三

ガスのご利用開始・中止のお申込み

ガスのご利用を開始・中止される場合は、
こちらよりお申込みください。

お申込みフォームをご利用の際は、必ず「個人情報保護方針」をご一読ください。
上記内容に同意していただけましたら、下記フォームに必要事項をご入力の上、「入力内容のご確認へ」ボタンを押してください。

※土日祝にいただいたお申込み・お問い合わせにつきましては、翌営業日以降に順次対応いたします。

1.
フォームへ入力
2.
入力内容のご確認
3.
お申込み完了

お申込み内容必須	ガスのご利用開始（開栓）のお申込みガスのご利用中止（閉栓）のお申込み

ご契約者様情報

お名前必須	姓名
ふりがな必須	せいめい
現在のご住所必須	郵便番号 ※ハイフンなし、半角数字。住所番地住居名称部屋番号
電話番号必須	※ハイフンなし、半角数字。 ※日中ご連絡可能なお電話番号をご記入ください。
メールアドレス必須
メールアドレス(確認用)必須

転居先の情報等(お引越し後)

転居先のご住所必須	「開栓」のお客様は、弊社でガスを新しくご契約いただく転居先の住所をご記入ください。郵便番号 ※ハイフンなし、半角数字。住所番地住居名称部屋番号
ガスのご利用開始希望日必須	ご利用開始希望日は本日から3営業日以降の土日祝以外をご選択ください。それ以外の日時を希望する場合は「その他ご連絡事項」にご記入ください。 ※日程のご希望には沿えない場合がございますのでご了承ください。第1希望第2希望第3希望
お支払い方法必須	クレジットカード口座振替法人等【当日ご準備いただくもの】・ご登録されるクレジットカード金融機関名【当日ご準備いただくもの】・口座情報の分かるもの・金融機関ご登録の印鑑自由記載欄
ガスのご利用中止希望日必須	ご利用中止希望日は本日から3営業日以降の土日祝以外をご選択ください。それ以外の日時を希望する場合は「その他ご連絡事項」にご記入ください。 ※日程のご希望には沿えない場合がございますのでご了承ください。第1希望第2希望第3希望
eコトでんき(当社電気) ご利用中止希望日	ご利用中止希望日は本日から7営業日以降の土日祝以外をご選択ください。それ以外の日時を希望する場合は「その他ご連絡事項」にご記入ください。 ※日程のご希望には沿えない場合がございますのでご了承ください。
ご精算方法必須	現在のお支払い方法集金 ※最終のご精算方法をお知らせください。
保証金返金口座	保証金をお預けいただいているお客様は、返金用の口座をお知らせください。口座名義金融機関選択ゆうちょ銀行以外の金融機関ゆうちょ銀行金融機関名支店名口座種別普通当座口座番号 ※ハイフンなし、半角数字。口座記号番号 ※ハイフンなし、半角数字。
その他ご連絡事項

ご注意事項

・賃貸物件の場合、ご入居の際に保証金として現金で1万円をお預かりさせていただく場合がございます。
ご転出時にご返金させていただきます。
・当日までに電気と水道の開栓手続きをお済ませください。
・毎月のご請求書はWEB請求書を推奨しております。
WEB請求書をご利用いただくことができない場合は、発行手数料が発生いたしますのでご了承ください。

・保証金をお預かりしているお客様には、最終ガス料金の入金確認後、ご指定の金融機関口座に保証金を返金させていただきます。
・ガスと電気(eコトでんき契約者のみ)の最終精算は、現在のお支払先から引き落としさせていただきます。

上記のご注意事項について同意する

お客様の氏名・連絡先等の個人情報につきましては、個人情報保護方針に則り、
お客様からのお問い合わせ内容を確認・回答させていただく目的のみに利用致します。

上記の個人情報の取り扱いについて同意する

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