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お申込みフォームをご利用の際は、必ず「個人情報保護方針」をご一読ください。
上記内容に同意していただけましたら、下記フォームに必要事項をご入力の上、「入力内容確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

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お申込み内容
お申込み内容 [必須]


※ガスのご利用開始:安心・安全にガスをご利用いただくため、お客様お立会いのもとでの安全点検(所要時間30分~40分)の実施とご契約が必要となります。

ご契約者様情報
お名前 [必須] (全角)
フリガナ [必須] (全角カタカナ)
電話番号 [必須]
昼間連絡の取れる電話番号(携帯電話等)
(半角数字)例:082-502-2500
メールアドレス [必須] (半角英数字)
メールアドレス(確認) [必須] (半角英数字)
現在の住所(引っ越し前)

※「閉栓」のお客様は、弊社でガスを現在ご契約いただいている住所をご記入ください。

住所 [必須] 〒  (半角数字)例:730-0015(※ハイフン有り)
都道府県名 
市区町村・番地・マンション名・部屋番号など
(全角)
ガスご利用店名
転居先の住所(引っ越し後)

※「開栓」のお客様は、弊社でガスを新しくご契約いただく転居先の住所をご記入ください。

住所 [必須] 〒  (半角数字)例:730-0015(※ハイフン有り)
都道府県名 
市区町村・番地・マンション名・部屋番号など
(全角)
ガスご利用店名
転居先の住所(引っ越し後)

※「閉栓」のお客様は、転居先の住所をご記入ください。

住所 [必須] 〒  (半角数字)例:730-0015(※ハイフン有り)
都道府県名 
市区町村・番地・マンション名・部屋番号など
(全角)
ガスご利用開始希望日

ご利用開始希望日は、本日から7日後以降の日付をご記入下さい。
また、それより前に開始を希望する場合は、直接営業所までご連絡下さい。
※日程のご希望には沿えない場合がございます。ご了承ください。

第一希望
日時 [必須]
日付  
時間 
第二希望
日時 [必須]
日付  
時間 
ガスご利用中止希望日

ご利用中止希望日は、本日から7日後以降の日付をご記入下さい。
また、それより前に中止を希望する場合は、直接営業所までご連絡下さい。
※日程のご希望には沿えない場合がございます。ご了承ください。

第一希望
日時 [必須]
日付  
時間 
第二希望
日時
日付  
時間 
eコトでんき(当社の電気)ご契約のお客様へ

eコトでんきご利用中止希望日は、本日から7日後以降の日付をご記入下さい。
また、それより前に中止を希望する場合は、直接営業所までご連絡下さい。
※日程のご希望には沿えない場合がございます。ご了承ください。

希望日
日時
日付  
時間 
お支払い方法
お支払い方法 [必須]      
金融機関名 
自由記載 
※当日の準備物:
クレジットカードをご希望の場合:ご登録されるクレジットカード
口座振替をご希望の場合:①口座情報の分かるもの ②金融機関ご登録の印鑑
ご精算・保証金

※最終のご精算方法をお知らせください。

精算方法 [必須]    

※保証金をお預けいただいているお客様は、返金用の口座をお知らせください。

保証金返金用口座 口座名義 

   
金融機関名 
支店名 
口座種別     
口座番号 
口座記号番号 
その他
ご連絡事項
ご注意事項
  • 賃貸物件の場合、ご入居の際に保証金として現金で1万円をお預かりさせていただく場合がございます。ご転出時にご返金させていただきます。
  • 当日までに電気と水道の開栓手続きをお済ませください。
  • 毎月のご請求書はWEB請求書を推奨しております。WEB請求書をご利用いただくことができない場合は、ハガキ請求書(税別150円/月)でのご案内となります。
ご注意事項
  • ガス使用中止の作業はお立会い不要です。お立会いが必要な場合は弊社よりご連絡させていただきます。
  • 保証金をお預かりしているお客様には、最終ガス料金の入金確認後、ご指定の金融機関口座に保証金を返金させていただきます。
  • ガスと電気(eコトでんき契約者のみ)の最終精算は、現在のお支払先から引き落としさせていただきます。
個人情報の保護

お客様の氏名・連絡先等の個人情報につきましては、個人情報保護方針に則り、お客様からのお問い合わせ内容を確認・回答させていただく目的のみに利用いたします。

  • 確認
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